やさしい手荻窪/医療連携レビューに参加しました。

訪問機能訓練マッサージの東京在宅サービスです。

1/19(木)
やさしい手荻窪訪問介護事業所で毎月開催されている、
『医療連携レビュー』
に参加させて頂きました。

今回は「糖尿病/独居/生活改善必須」の案件。

80代、男性、独居
糖尿病他
週三回のデイ
訪問看護週一回
訪問介護は週二回
息子さんが週2～3回支援に来ているらしい…?

自身で歩くことはできず、ベッド上生活。
ベッドに端座位のまま、眠り、目覚め、食べ、排泄する。
横臥しないのは「起きるのが面倒だから」
食べることはできるようだが、問題は排泄。
尿瓶を使用するも、その後処理ができず、それを零して翌朝までほったらかし。デイが迎えに来ると、当然そのままでは外出できないので、仕事外だけどやっている。
単位が足りず、これ以上の訪問介護導入は息子さんが難色をしめしている。
下肢に潰瘍等があるので訪問看護が処置をしているが、そもそも足を下したまま24時間を過ごしている状態の為（糖尿もあって）改善しない。そして、そういう医療的処置をする前に、尿まみれ糞まみれの下半身を清潔にする作業が必ずある。当然時間オーバー。
クレームを言い、担当者会議を開いても、
ご自身は「何も困ってない」
息子さんは「このままでいい」

担当ケアマネからの状況報告の後、グループワーク。

「この方をどう支援していけばいいのか？」

色々と難題は抱えている状況ではありますが、
まず、区分変更。
そしてお試しでもいいからショート導入。
デイを減らすか時間減をして、訪問介護増。
通院している病院医師の協力を仰いで息子さんへ病識理解（予後がどうなるか）を進めていく。
と、いろいろと案が出ました。

ご本人の意思の尊重。家族の意思の尊重。
これは訪問サービスでは大原則。
しかし、本人がそれでいいと言っているからといってもそれが「人として生きている」ことになるのか、というと違う場合も、現実はあります。
本人も満足はしていて不満はないが、実は不満だと感じることができない。あるいは知らない（過去の良い＝清潔で栄養のある普通の生活を忘れている）場合も。

どう支援するか

さまざまなケースがあり、
さまざまな問題点を抱えながら、
ご利用者の「生きていく」環境整備を
みんな一生懸命、できるだけ、できる範囲をはみ出しても
やっているのだな、と感じたワークでした。

弊社のサービスは医療保険による『訪問機能訓練マッサージ』ではありますが、
「マッサージという立場」として
「マッサージという立場」だけでなく
利用者のＱＯＬの維持（or向上）という目的に向かって
協力・連帯・連携していければと思います。

このような機会にはどんどん参加して
顔の見える連携をしていきたいと思っています。

（文責：地区担当相談員湊貞行）

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